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征求意见稿

   作者:   来源:   发布时间:2010年01月11日08:58   

各有关医院:

为进一步规范医院临床护理工作,切实落实基础护理,为人民群众提供优质的护理服务,卫生部组织起草了《住院患者基础护理服务项目(征求意见稿)》、《基础护理服务工作规范(征求意见稿)》、《常用临床护理技术服务规范(征求意见稿)》。现下发给你们,请认真研究,并将修改意见于2010年1月15日前以电子文本方式报医政处。邮件地址:gongxm@jiangxi.gov.cn

附件1

项目

项目内涵

备注

(一)晨间护理

1.整理床单位

1次/日

2.面部清洁和梳头

3.口腔护理

(二)晚间护理

1.整理床单位

1次/日

2.面部清洁

3.口腔护理

4.会阴护理

5.足部清洁

(三)对非禁食患者协助进食

 

 

(四)卧位护理

1.协助患者翻身及有效咳嗽

1次/2小时

2.协助床上移动

必要时

3.压疮预防及护理

 

(五)排泄护理

1.失禁护理

需要时

2.床上使用便器

需要时

3.留置尿管护理

1次/日

(六)床上温水擦浴

 

1次/2日

(七)其他护理

1.协助更衣

需要时

2.床上洗头

1次/周

3.指/趾甲护理

需要时

住院患者基础护理服务项目

(征求意见稿)

一、特级护理

二、一级护理

A.患者生活不能自理

项目

项目内涵

备注

(一)晨间护理

1.整理床单位

1次/日

2.面部清洁和梳头

3.口腔护理

(二)晚间护理

1.整理床单位

1次/日

2.面部清洁

3.口腔护理

4.会阴护理

5.足部清洁

(三)对非禁食患者协助进食

 

 

(四)卧位护理

1.协助患者翻身及有效咳嗽

1次/2小时

2.协助床上移动

必要时

3.压疮预防及护理

 

(五)排泄护理

1.失禁护理

需要时

2.床上使用便器

需要时

3.留置尿管护理

1次/日

(六)床上温水擦浴

 

1次/2日

(七)其他护理

1.协助更衣

需要时

2.床上洗头

1次/周

3.指/趾甲护理

需要时

B.患者生活部分自理

项目

项目内涵

备注

(一)晨间护理

1.整理床单位

1次/日

2.协助面部清洁和梳头

(二)晚间护理

1.协助面部清洁

1次/日

2.协助会阴护理

3.协助足部清洁

(三)对非禁食患者协助进食

 

 

(四)卧位护理

1.协助患者翻身及有效咳嗽

1次/2小时

2.协助床上移动

必要时

3.压疮预防及护理

 

(五)排泄护理

1.失禁护理

需要时

2.协助床上使用便器

需要时

3.留置尿管护理

1次/日

(六)协助温水擦浴

 

1次/2日

(七)其他护理

1.协助更衣

需要时

2.协助洗头

3.协助指/趾甲护理

三、二级护理

A.患者生活部分自理

项目

项目内涵

备注

(一)晨间护理

1.整理床单位

1次/日

2.协助面部清洁和梳头

(二)晚间护理

1.协助面部清洁

1次/日

2.协助会阴护理

3.协助足部清洁

(三)对非禁食患者协助进食

 

 

(四)卧位护理

1.协助患者翻身及有效咳嗽

1次/2小时

2.协助床上移动

必要时

3.压疮预防及护理

(五)排泄护理

1.失禁护理

需要时

2.协助床上使用便器

需要时

3.留置尿管护理

1次/日

(六)协助沐浴或擦浴

1次/2日

(七)其他护理

1.协助更衣

需要时

2.协助洗头

3.协助指/趾甲护理

B.患者生活完全自理

项目

项目内涵

备注

(一)整理床单位

1次/日

(二)患者安全管理

四、三级护理

项目

项目内涵

备注

(一)整理床单位

1次/日

(二)患者安全管理

附件2

基础护理服务工作规范

(征求意见稿)

一、整理床单位

(一)工作目标

保持床单位清洁,增进患者舒适。

(二)工作规范要点

1.遵循标准预防、节力、安全的原则。

2.告知患者,做好准备。根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力,有无引流管、伤口,有无尿便失禁等,采用与病情相符的整理床单位的方法。

3.按需要准备用物及环境,保护患者隐私。

4.护士协助活动不便的患者翻身或下床,清洁并整理床单位。

5.操作过程中,注意避免引流管或导管牵拉,密切观察患者病情,发现异常及时处理。与患者沟通,了解其感受及需求,保证患者安全。

6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施,帮助患者采取舒适体位。

7.按操作规程更换污染的床单位。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.床单位整洁,患者卧位舒适、符合病情要求。

3.操作过程规范、准确,患者安全。

二、面部清洁和梳头

(一)工作目标

使患者面部清洁、头发整洁,感觉舒适。

(二)工作规范要点

1.遵循节力、安全的原则。

2.告知患者,做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯,选择实施面部清洁和梳头的时间。

3.按需要准备用物。

4.协助患者取舒适体位,嘱患者若有不适告知护士。

5.操作过程中,与患者沟通,了解其需求,密切观察患者病情,发现异常及时处理。

6.尊重患者的个人习惯,必要时涂润肤乳。

7.保持床单位清洁、干燥。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.患者面部清洁,头发整洁,感觉舒适。

3.患者出现异常情况,护士及时处理。

三、口腔护理

(一)工作目标

去除口腔异味和残留物质,保持患者舒适,预防和治疗口腔感染。

(二)工作规范要点

1.遵循查对制度,符合标准预防、安全原则。

2.告知患者,做好准备。评估患者的口腔情况,包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等,评估患者的生活自理能力。

3.化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔,必要时护士协助。指导患者正确的漱口方法,避免呛咳或者误吸。

4.护士协助禁食患者清洁口腔,鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。

5.协助患者取舒适体位,若有不适马上告知。

6.选择合适的口腔护理溶液及器材。根据口腔pH值或遵医嘱,选择合适的口腔护理溶液。对昏迷患者应当注意棉球干湿度,禁止漱口。对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者,使用开口器、舌钳、压舌板。使用开口器时,应从臼齿处放入。 

7.操作前后必须清点核对棉球数量,避免清洁、污染物的交叉混淆。

8.如患者有活动的义齿,应先取下再进行操作。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.患者口腔卫生得到改善,粘膜、牙齿无损伤。

3.患者出现异常情况时,护士及时处理。

四、会阴护理

(一)工作目标

协助女性患者清洁会阴,增加舒适,预防或减轻感染

(二)工作规范要点

1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。

2.告知患者,做好准备。评估患者会阴部有无伤口、有无失禁和留置尿管等,确定会阴护理的方法等。

3.按需要准备用物及环境,保护患者隐私。

4.冬季寒冷时,注意为患者保暖。会阴冲洗时,注意水温适宜。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.患者会阴部清洁。

3、患者出现异常情况时,护士及时处理。

五、足部清洁

(一)工作目标

保持患者足部清洁,增加舒适。

(二)工作规范要点

1.遵循节力、安全的原则。

2.告知患者,做好准备。评估患者的病情、足部皮肤情况。根据评估结果选择适宜的清洁方法。

3.按需要准备用物及环境,水温适宜。

4.协助患者取舒适体位,若有不适告知护士。

5.操作过程中与患者沟通,了解其感受及需求,密切观察患者病情,发现异常及时处理。

6.尊重患者的个人习惯,必要时涂润肤乳。

7.保持床单位清洁、干燥。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.足部清洁。

3.患者出现异常情况时,护士及时处理。

六、协助患者进食

(一)工作目标

协助不能自理或部分自理的患者进食,保证进食及安全。

(二)工作规范要点

1.遵循安全的原则。

2.告知患者,做好准备。评估患者的病情、饮食种类、自行进食能力,有无偏瘫、吞咽困难、视力减退等。

3.评估患者有无餐前、餐中用药,保证治疗效果。

4.患者进食过程中,护士应注意食物温度、软硬度及患者的咀嚼能力,观察有无吞咽困难、呛咳、恶心、呕吐等。

5.护理过程中与患者沟通,给予饮食指导,如有治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导。

6.进餐完毕,及时清理用物及整理床单位,保持适当体位。

7.需要记录出入量的患者,准确记录患者的进食时间、种类、食物含水量等。

8.患者进食延迟时,护士进行交接班。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.患者出现异常情况时,护士及时处理。

七、协助患者翻身及有效咳痰

(一)工作目标

协助不能自行移动的患者更换卧位,减轻局部组织的压力,预防并发症。对不能有效咳痰的患者进行拍背,促进痰液排出,保持呼吸道通畅。

(二)工作规范要点

1.遵循节力、安全的原则。

2.告知患者,做好准备。翻身前要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、有无手术、引流管、骨折和牵引等。拍背前评估患者心功能状况,有咳血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等,禁止背部叩击。

3.根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式,选择合适的皮肤减压用具。

4.固定床脚刹车,妥善处置各种管路。

5.翻身过程中注意患者安全,避免拖拉患者,保护局部皮肤,正确使用床档。

6.翻身后患者体位应符合病情需要。适当使用皮肤减压用具。

7.翻身时,根据病情需要,给予患者拍背,促进排痰。叩背原则:从下至上、从外至内,背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部,力度适宜。

8.护理过程中,密切观察病情变化,有异常及时通知医师并处理。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.卧位正确,管道通畅;有效清除痰液。

3.护理过程安全,局部皮肤无擦伤,无其他并发症。

八、协助患者床上移动

(一)工作目标

协助不能自行移动的患者床上移动,保持患者舒适。

(二)工作规范要点

1.遵循节力、安全的原则。

2.告知患者,做好准备。移动前要评估患者的病情、肢体活动能力、年龄、体重,有无手术、引流管、骨折和牵引等。

3.固定床脚刹车,处理好引流。

4.注意患者安全,避免拖拉,保护局部皮肤。

5.护理过程中,密切观察病情变化,有异常及时通知医师并处理。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.卧位正确,管道通畅。

3.护理过程安全,患者局部皮肤无擦伤,无其他并发症。

九、压疮预防及护理

(一)工作目标

预防患者发生压疮,为患有压疮的患者实施恰当的护理措施,促进压疮愈合。

(二)工作规范要点

1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。

2.根据“压疮危险因素评估表”,评估和确定患者发生压疮的危险程度,采取预防措施。

3.对出现压疮的患者,评估压疮的部位、大小、分期、有无感染等,分析导致发生压疮的危险因素并告知患者/家属,进行压疮治疗。

4.在护理过程中,如压疮出现红、肿、痛等感染征象时,及时与医师沟通进行处理。

5.与患者沟通,为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。

6.记录压疮的情况、护理措施及效果。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓压疮的危险因素,对护理措施满意。

2.预防压疮的措施到位。

3.促进压疮愈合。

十、失禁护理

(一)工作目标

对失禁的患者进行护理,保持局部皮肤的清洁,增加患者的舒适。

(二)工作规范要点

1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。

2.评估患者的失禁情况,准备相应的物品。

3.护理过程中,与患者沟通,清洁到位,注意保暖,保护患者隐私。

4.根据病情,遵医嘱采取相应的保护措施,如小便失禁给予留置尿管,对男性患者可以采用尿套技术等。

5.鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆底肌的训练。

6.保持床单位清洁干燥。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.患者皮肤清洁,感觉舒适。

十一、床上使用便器

(一)工作目标

对卧床的患者提供便器,满足其基本需求。

(二)工作规范要点

1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。

2.评估患者的生活自理能力及活动情况,帮助或协助患者使用便器,满足其需求。

3.准备并检查便器,便器表面无破损、裂痕等,注意保暖,保护患者隐私。

4.护理过程中,与患者沟通,询问患者有无不适主诉,及时处理。

5.便后观察骶尾部位的皮肤,如有异常及时处理。

6.正确处理排泄物,清洁便器,保持床单位清洁干燥。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.患者皮肤清洁。

十二、留置尿管的护理

(一)工作目标

对留置尿管的患者进行护理,预防感染,增进患者舒适,促进功能锻炼。

(二)工作规范要点

1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。

2.告知患者,做好准备。评估患者病情、尿管留置时间、尿液颜色、性状、尿量、膀胱功能,有无尿频、尿急、腹痛等症状。

3.根据评估结果,准备用物。

4.对留置尿管的患者进行会阴护理,保持尿管的通畅,观察尿液颜色、形状、尿量、透明度、气味等,注意倾听患者的主诉。 

5.留置尿管期间,尿袋的高度不能高于膀胱,及时排放尿液,妥善固定尿管及尿袋,留有足够的长度,方便患者的翻身活动。协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练。

6.根据患者病情,鼓励患者摄入适当的液体。定期更换尿管及尿袋。

7.拔管后护理:拔管后鼓励患者多饮水,观察患者自主排尿情况,有排尿困难及时处理。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.患者在留置尿管期间会阴部清洁,尿管通畅。

3.患者出现异常情况时,护士及时处理。

十三、温水擦浴

(一)工作目标

帮助不能进行沐浴的患者保持身体的清洁与舒适。

(二)工作规范要点

1.遵循标准预防,安全的原则。

2.告知患者,做好准备。评估患者病情、生活自理能力及皮肤完整性等,选择适当时间进行温水擦浴。

3.准备用物,房间温度适宜,保护患者隐私,尽量减少暴露,注意保暖。

4.保持水温适宜,擦洗的方法和顺序正确。

5.护理过程中观察患者的反应,出现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止擦浴,给予恰当的处理。注意保护伤口和各种管路。

6.擦浴后观察患者的反应,检查和妥善固定各种管路,保持其通畅。

7.保持床单位的清洁干燥。

(三)服务结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.护理过程安全,患者出现异常情况时,护士及时处理。

十四、协助更衣

(一)工作目标

协助患者更换清洁衣服,满足舒适的需要。

(二)工作规范要点

1.遵循标准预防,安全的原则。

2.告知患者,做好准备。评估患者病情、意识、肌力、移动能力、有无肢体偏瘫、手术、引流管及合作能力等。

3.根据患者的体型,选择合适、清洁衣服,保护患者隐私。

4.根据患者病情采取不同的更衣方法,病情稳定可采取半坐卧位或坐位更换;手术或卧床可采取轴式翻身法更换。

5.更衣原则是:

(1)脱衣方法:无肢体活动障碍时,先近侧,后远侧;一侧肢体活动障碍时,先健侧,后患侧;

(2)穿衣方法:无肢体活动障碍时,先远侧,后近侧;一侧肢体活动障碍时,先患侧,后健侧;

6.更衣过程中,注意保护伤口和各种管路,注意保暖。7.更衣可与温水擦浴、会阴护理等同时进行。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.护理过程安全,患者出现异常情况时,护士及时处理。

十五、床上洗头

(一)工作目标

保持患者头发清洁、整齐,感觉舒适。

(二)工作规范要点

1.遵循标准预防、节力、安全的原则。

2.告知患者,做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯,头发清洁度,选择时间进行床上洗头。

3.准备用物,房间温度适宜,选择合适的体位。

4.操作过程中,用指腹部揉搓头皮和头发,力量适中,避免抓伤头皮。观察患者反应并沟通,了解患者需求。

5.注意保护伤口和各种管路。

6.清洗后,及时擦干或吹干头发,防止患者受凉。

7.保持床单位清洁干燥。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.护理过程安全,患者出现异常情况时,护士及时处理。

十六、指/趾甲护理

(一)工作目标

保持患者指/趾甲的清洁、长度适宜。

(二)工作规范要点

1.遵循标准预防、节力、安全的原则。

2.告知患者,做好准备。评估患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯,指/趾甲的长度。

3.选择合适的指甲刀。

4.指/趾甲护理包括:清洁、修剪、锉平指/趾甲。

5.修剪过程中,与患者沟通,避免损伤甲床及周围皮肤,对于特殊患者(如糖尿病患者或有循环障碍的患者)要特别小心;对于指/趾甲过硬,可先在温水中浸泡10-15分钟,软化后再进行修剪。

6.操作后保持床单位整洁。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.护理过程安全,患者出现异常情况时,护士及时处理。

十七、安全管理

(一)工作目标

评估住院患者的危险因素,采取相应措施,预防不安全事件的发生。

(二)工作规范要点

1.遵循标准预防、安全的原则。

2.评估住院患者,对存在的危险因素采取相应的预防措施并向患者进行指导,如跌倒、坠床、烫伤的预防等。

3.根据评估结果对患者进行安全方面的指导,嘱患者注意自身安全,提高自我防范意识。

4.提供安全的住院环境,采取有效措施,消除不安全因素,降低风险。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.患者住院期间无不良事件发生。

附件3

常用临床护理技术服务规范

(征求意见稿)

一、患者入院护理

(一)工作目标

热情接待患者,帮助其尽快熟悉环境;观察和评估患者病情和护理需求;满足患者安全、舒适的需要。

(二)工作规范要点

1.备好床单位。根据患者病情做好准备工作,并通知医师。

2.向患者进行自我介绍,妥善安置患者于病床。

3.测量患者生命体征,了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况,填写患者入院相关资料。

4.入院告知:向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、作息时间、探视制度及有关管理规定等。鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。

5.完成入院护理评估,与医师沟通确定护理级别,遵医嘱实施相关治疗及护理。

6.完成患者清洁护理。

(三)结果标准

1.物品准备符合患者需要,急、危、重患者得到及时救治。

2.患者/家属知晓护士的告知事项,对护理服务满意。

二、患者出院护理

(一)工作目标

患者/家属知晓出院指导的内容,掌握必要的康复知识。

(二)工作规范要点

1.告知患者。针对患者病情及恢复情况进行出院指导,包括出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、复诊时间及地点等。

2.听取患者住院期间的意见和建议。

3.做好出院登记,整理出院病历。

4.对患者床单位进行常规清洁消毒。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.床单位清洁消毒符合要求。

三、生命体征监测技术

(一)工作目标

安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压,为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。

(二)工作规范要点

1.告知患者,做好准备。测量体温前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响体温的因素。

2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者,护士应在床旁协助患者测量体温。

3.测腋温时应当擦干腋下,将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤,防止脱落。测量5—10分钟后取出。

4.测口温时应当将体温计斜放于患者舌下,用鼻呼吸,闭口3分钟后取出。

5.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂,将肛温计轻轻插入肛门3-4厘米,3分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。

6.发现体温和病情不相符时,应当复测体温。

7.用过的体温计应消毒。

8.评估测量脉搏部位的皮肤情况,避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。

9.测脉搏时协助患者采取舒适的姿势,以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉,力度适中,以能感觉到脉搏搏动为宜。

10.一般患者可以测量30秒,脉搏异常的患者,测量1分钟。

11.发现有脉短绌,应两人同时分别测量,一人心率,一人测脉搏。

12.测量呼吸时患者取自然体位,护士保持诊脉手势,观察患者胸部或腹部起伏,测量30秒。危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1分钟。

13.观察患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。

14.危重病人呼吸微弱不易观察时,可用棉花少许置鼻孔前,观察棉花吹动情况,并计数。

15.测量血压时,协助患者采取坐位或者卧位,保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。

16.驱尽袖带内空气,平整地缠于患者上臂中部,松紧以能放入一指为宜,下缘距肘窝2-3厘米。

17.正确判断收缩压与舒张压。如血压听不清或有异常时,应间隔1-2分钟后重新测量。

18.测量完毕,排尽袖带余气,关闭血压计。

19.长期观察血压的患者,做到“四定”:定时间、定部位、定体位、定血压计。

20.结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。

21.将测量结果告诉患者/家属。如果测量结果异常,观察伴随的症状和体征,及时与医师沟通并处理。

(三)结果标准

1.护士测量方法正确,测量结果准确。

2.记录准确,对异常情况沟通及时。

四、导尿技术

(一)工作目标

遵医嘱为患者导尿,患者能够知晓导尿的目的,能够配合。

(二)工作规范要点

1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防原则。

2.告知患者/家属留置尿管的目的、注意事项,取得患者的配合。

3.评估患者的年龄、性别、病情、导尿目的、合作程度、膀胱充盈度、局部皮肤等。根据评估结果,选择合适的导尿管。

4.导尿过程中严格遵循无菌技术操作原则,避免污染,保护患者隐私。

5.为男性患者插尿管时,遇有阻力,特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时,嘱患者缓慢深呼吸,慢慢插入尿管。

6.插入导尿管后注入10-15毫升无菌生理盐水,轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。

7.尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升,以防出现虚脱和血尿。

8.指导患者在留置尿管期间保证充足液体入量,预防发生感染和结石。

9.嘱患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生,保持通畅。

10.嘱患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平,防止逆行感染。

11.指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼,以增强控制排尿的能力。患者留置尿管期间,尿管要定时夹闭。

(三)结果标准

1.患者/家属知晓护士告知的事项,对操作满意。

2.操作规范、安全,未给患者造成不必要的损伤。

3.尿管与尿袋连接紧密,引流通畅,固定稳妥。

五、胃肠减压技术

(一)工作目标

遵医嘱为患者置胃管,患者能够了解有关知识并配合。

(二)工作规范要点

1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防原则。

2.告知患者/家属留置胃管的目的、注意事项,取得患者的配合

3.评估患者病情、意识状态、合作程度、患者鼻腔、有无分泌物阻塞、是否通畅,以及患者有无消化道狭窄或食道静脉曲张等,患者是否有以往插管的经验。根据评估结果选择合适的胃管。

4.准确测量胃管插入的长度。

⑴由耳垂到鼻尖再到剑突的距离。

⑵前发际到剑突的距离(成人4555厘米,儿童1418厘米)。

5.插管过程中指导患者配合技巧,安全顺利地插入胃管。

6.昏迷患者应先将头向后仰,插至咽喉部(约15厘米),再用一手托起头部,使下颌靠近胸骨柄,插至需要的长度。如插入不畅,应检查胃管是否盘在口腔中。插管过程中如发现呛咳、呼吸困难、紫绀等情况,表示误入气管,应立即拔出,休息片刻后重插。

7.检查胃管是否在胃内

8.调整减压装置,将胃管与负压装置连接,妥善固定于床旁。

9.告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食,保持口腔清洁。

10.妥善固定胃肠减压装置,防止变换体位时加重对咽部的刺激,以及胃管受压、脱出影响减压效果。

11.观察引流物的颜色、性质、量,并记录24小时引流总量。

12.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。

13.胃肠减压期间,注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。

14.及时发现并积极预防和处理与引流管相关的问题。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧,患者配合。

3.确保胃管于胃内,固定稳妥,保持有效胃肠减压。

六、灌肠技术

(一)工作目标

遵医嘱准确、安全地为患者灌肠;清洁肠道,解除便秘及肠胀气;降温;为诊断性检查及手术做准备。

(二)工作规范要点

1.评估患者的年龄、意识,有无烦躁、焦虑、及配合程度,有无灌肠禁忌症, 对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠;肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠;伤寒患者灌肠量不能超过500毫升,液面距肛门不得超过30厘米。

2.告知患者及家属灌肠的目的及注意事项,指导患者配合。

3.核对医嘱,做好准备,保证灌肠溶液的浓度、剂量、温度适宜。

4.协助患者取仰卧位或左侧卧位,注意保暖,保护患者隐私。

5.按照要求置入肛管,置入合适长度后固定肛管,使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反应。

6.灌肠完毕,嘱患者平卧,保持10-20分钟后再排便并观察大便性状。

7.灌肠过程中,患者有便意,指导患者做深呼吸,同时适当调低灌肠筒的高度,减慢流速。嘱患者尽量坚持到有强烈的便意感。

8.指导患者,如有心慌、气促等不适症状,立即平卧,避免发生意外。

9.对患者进行降温灌肠时,灌肠后保留30分钟后再排便,排便后30分钟测体温。

10.清洁灌肠应反复多次,首先用肥皂水,再用生理盐水,直至排出液澄清、无粪便为止。

11.操作结束后,做好肛周清洁,整理床单位。

12.观察排出大便的量、颜色、性质及排便次数。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.护士操作过程规范、准确。

3.患者排空大便及肠道内积气,无并发症发生。

七、氧气吸入技术

(一)工作目标

遵医嘱给予患者氧气治疗,改善患者缺氧状态,确保用氧安全。

(二)工作规范要点

1.评估患者病情、呼吸状态、缺氧程度、鼻腔情况。

2.告知患者安全用氧的重要性,做好四防,即防震、防火、防热、防油。告知患者不能自行调节氧流量

3.根据评估结果,选择合适的氧疗方法

鼻导管或鼻塞:适用于低流量吸氧、有二氧化碳潴留的患者。

⑵面罩:

①普通面罩:适用于高流量吸氧,无二氧化碳潴留的患者。

②储氧面罩:可以提供较高的吸氧浓度。

③Venturi(文丘里)面罩:可以提供控制性氧治疗。

⑶氧气帐或头罩:主要适用于儿童。

4.遵医嘱根据病情调节合适的氧流量。

5.使用氧气时,应先调节氧流量后应用。停用氧气时,应先拔出导管,再关闭氧气开关。

6.密切观察患者氧气治疗的效果。

7.严格遵守操作规程,注意用氧安全。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.患者的缺氧症状得到改善。

八、雾化吸人疗法

(一)工作目标

遵医嘱准确为患者提供剂量准确、安全、雾量适宜的雾化吸入。

(二)工作规范要点

1.遵循查对制度,符合标准预防、安全给药的原则。

2.了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸状况及配合能力。

3.协助患者取合适体位。告知患者治疗目的、药物名称,指导患者配合

4.按雾化吸入的目的和要求准备药物和雾化装置,并检查装置性能。

5.给患者戴上面罩或口含嘴,指导患者吸入。气管切开的患者,可直接将面罩置于气管切开造口处

6.观察患者吸入药物后的反应及效果

7.雾化吸入的面罩、口含嘴一人一套,防止交叉感染。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.操作过程规范、安全,达到预期目的。

九、血糖监测

(一)工作目标

遵医嘱准确测量患者血糖,为治疗提供依据。

(二)工作规范要点

1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防原则。

2.告知患者监测血糖的目的,做好准备。评估患者穿刺部位皮肤状况。

3.确认血糖仪的号码与试纸号码一致,正确安装采血针,确认监测血糖的时间(如空腹、餐后2小时等)。

4.确认患者手指酒精干透后实施采血,采血量充足,应使试纸试区完全变成红色。

5.指导患者穿刺后按压1-2分钟。

6.将结果告诉患者/家属,并通知医师。

7.对需要长期监测血糖的患者,穿刺部位应轮换,并指导患者血糖监测的方法。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.操作过程规范,结果准确。

十、口服给药技术

(一)工作目标

遵医嘱正确为患者实施口服给药,并观察药物作用。

(二)工作规范要点

1.遵循标准预防、安全给药原则。

2.评估患者病情、过敏史、用药史、不良反应史。如有疑问应核对无误后方可给药。

3.告知患者/家属药物相关注意事项,取得患者配合。

4.严格遵循查对制度,了解患者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求。

5.协助患者服药,为鼻饲患者给药时,应当将药物研碎溶解后由胃管注入。

6.若患者因故暂不能服药者,暂不发药,并做好交班。

7.对服用强心甙类药物的患者,服药前应当先测脉搏、心率,注意其节律变化,如脉率低于60次/分钟或者节律不齐时,不可以服用。

8.观察患者服药效果及不良反应。如有异常情况及时与医师沟通。

(三)结果标准

1.患者/家属知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.帮助患者正确服用药物。

3.及时发现不良反应,采取适当措施。

十一、密闭式输液技术

(一)工作目标

遵医嘱准确为患者静脉输液,操作规范,确保患者安全。

(二)工作规范要点

1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。

2.告知患者,做好准备。评估患者过敏史、用药史及穿刺部位的皮肤、血管状况。

3.选择合适的静脉。老年、长期卧床、手术患者避免选择下肢浅静脉穿刺。

4.告知患者输注药物名称及注意事项。

5.在静脉配制中心或治疗室进行配药,配制化疗和毒性药物时应在安全的环境下配置。药物要现用现配,注意配伍禁忌。

6.协助患者取舒适体位,调节输液速度。根据病情、年龄、药物性质调节速度,嘱患者不要自行调节输液速度。

7.观察患者输液部位状况及有无输液反应,及时处理输液故障,对于特殊药物、特殊患者应密切巡视。

8.拔除输液后,嘱咐患者按压穿刺点5~10分钟,勿揉,凝血机制差的患者适当延长按压时间。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.操作过程规范、准确。

3.及时发现不良反应,采取适当措施。

十二、密闭式静脉输血技术

(一)工作目标

遵医嘱为患者正确安全地静脉输血,操作规范,及时发现、处理并发症。

(二)工作规范要点

1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、安全输血原则。

2.告知患者,做好准备。评估患者生命体征、输血史、输血目的、合作能力、心理状态和血管状况。告知患者输血的目的、注意事项和不良反应

3.严格执行查对制度。输血核对必须双人核对,包括取血时核对,输血前、中、后核对和发生输血反应时的核对。核对内容包括:患者姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、血液数量、血液种类、交叉试验结果、血液有效期、血袋完整性和血液的外观。发生输血反应时核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录及受血者与供血者的血型。

4.建立合适的静脉通道,密切观察患者,出现不良反应,立即停止输血并通知医师及时处理。

5.血制品应在产品规定的时间内输完,输入两个以上供血者的血液时,应在两份血液之间输入0.9%氯化钠注射液。

6.开始输血时速度宜慢,观察15分钟,无不良反应后,将滴速调节至要求速度。

7.输血完毕,贮血袋在4℃冰箱保存24小时。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.护士操作过程规范、准确。

3.及时发现输血反应,妥善处理。

十三、静脉留置针技术

(一)工作目标

正确使用留置针建立静脉通道,减少患者反复穿刺的痛苦。

(二)工作规范要点

1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防原则。

2.告知患者留置针的作用、注意事项及可能出现的并发症

3.评估患者病情、治疗、用药以及穿刺部位的皮肤和血管状况。

4.选择弹性适当血管穿刺,正确实施输液前后留置针的封管及护理。

5.严密观察留置针有无脱出、断裂,局部有无红肿热痛等静脉炎表现,及时处理置管相关并发症。

6.嘱患者穿刺处勿沾水,敷料潮湿应随时更换,留置针侧肢体避免剧烈活动或长时间下垂等。

7.每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿,询问患者有关情况,发现异常时及时拔除导管,给予处理。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.护士操作过程规范、准确。

十四、静脉血标本的采集技术

(一)工作目标

遵医嘱准确为患者采集静脉血标本,操作规范,确保患者安全。

(二)工作规范要点

1.遵循查对制度,符合无菌技术,标准预防原则。

2.评估患者的病情、静脉情况,准备用物。若患者正在进行静脉输液、输血,不宜在同侧手臂采血。

3.告知患者/家属采血的目的及采血前后的注意事项。

4.协助患者,取舒适体位。 

5.采血后指导患者压穿刺点5~10分钟,勿揉,凝血机制差的患者适当延长按压时间。

6.按要求正确处理血标本,尽快送检。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.护士操作过程规范、准确。

3.采取标本方法正确,标本不发生溶血,抗凝标本无凝血,符合检验要求。

十五、静脉注射技术

(一)工作目标

遵医嘱准确为患者静脉注射,操作规范,确保患者安全。

(二)工作规范要点

1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。

2.告知患者,做好准备。评估患者过敏史、用药史,以及穿刺部位的皮肤、血管状况。

3.告知患者输注药物名称及注意事项。

4.在静脉配制中心或治疗室进行配药,药物要现用现配,注意配伍禁忌。

5.协助患者取舒适体位。

6.根据病情及药物性质掌握注入药物的速度,必要时使用微量注射泵。 

7.静脉注射过程中,观察局部组织有无肿胀、严防药液渗漏,观察病情变化。

8.拔针后,嘱咐患者按压穿刺点5~10分钟,勿揉,凝血机制差的患者适当延长按压时间。

(三)结果标准

1.患者/家属知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.护士操作过程规范、准确。

十六、肌内注射技术

(一)工作目标

遵医嘱准确为患者肌内注射,操作规范,确保患者安全。

(二)工作规范要点

1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。

2.告知患者,做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史,以及注射部位皮肤情况。

3.告知患者药物名称及注意事项,取得患者配合。

4.选择合适的注射器及注射部位,需长期注射者,有计划地更换注射部位。

5.协助患者采取适当体位,患者注射时勿紧张,肌肉放松。

6.注射中、注射后观察患者反应、用药效果及不良反应。

7.需要两种药物同时注射时,应注意配伍禁忌。

(三)结果标准

1.患者/家属知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.护士操作过程规范、准确。

十七、皮内注射技术

(一)工作目标

遵医嘱准确为患者进行皮内注射;确保患者安全。

(二)工作规范要点

1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。

2.告知患者,做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史,以及注射部位皮肤情况。

3.告知患者药物名称及注意事项,取得患者配合。

4.备好相应的抢救药物与设备并处于备用状态。

5.皮试药液要现用现配,剂量准确。

6.告知患者皮试后20分钟内不要远离病房,不要按揉注射部位。

7.密切观察病情,及时处理各种过敏反应。

8.正确判断试验结果。对皮试结果阳性者,应标记,并将结果告知医师、患者及家属。

(三)结果标准

1.患者/家属知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.护士操作过程规范、准确。

十八、皮下注射技术

(一)工作目标

遵医嘱准确为患者皮下注射,操作规范,确保患者安全。

(二)工作规范要点

1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。

2.告知患者,做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史,以及注射部位皮肤情况。

3.告知患者药物名称及注意事项,取得患者配合。

4.选择合适的注射器及注射部位。需长期注射者,有计划地更换注射部位。

5.注射中、注射后观察患者反应、用药效果及不良反应。 

6.皮下注射胰岛素时,嘱患者注射后15分钟开始进食,避免不必要的活动,注意安全。

(三)结果标准

1.患者/家属知晓护士告知的事项,对服务满意。

2.护士操作过程规范、准确。

十九、物理降温法

(一)工作目标

遵医嘱安全地为患者实施物理降温,减轻患者不适。

(二)工作规范要点

1.告知患者,做好准备。评估患者病情、意识、局部组织灌注情况、皮肤情况、配合程度、有无酒精过敏史。

2.告知患者物理降温的目的及注意事项。

3.嘱患者在高热期间摄入足够的水分。

4.操作过程中,保护患者的隐私

5.实施物理降温时应观察局部血液循环和体温变化情况。重点观察患者皮肤状况,如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时,应立即停止使用,防止冻伤发生。

6.物理降温时,应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位

7.记录患者的体温和病情变化,及时与医师沟通,严格交接班。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.护士操作过程规范。

二十、经鼻/口腔吸痰法

(一)工作目标

保持患者呼吸道通畅,确保患者安全。

(二)工作规范要点

1.遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离原则。

2.告知患者,做好准备,如有义齿应取出。

3.评估患者生命体征、病情、意识状态、合作程度、氧疗情况、SpO2、咳嗽能力、痰液的颜色、量和粘稠度、按需吸痰。

4.选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管。吸痰管应一用一换。

5.吸痰前后给予高流量氧气吸入2分钟。

6.调节合适的吸痰压力,成人为<200毫米汞柱。

7.吸痰时应旋转上提,自深部向上吸净痰液,避免反复上提。每次吸痰时间小于15秒,间歇35分钟。

8.吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和SpO2,当出现心率下降或SpO2低于90%时,立即停止吸痰,待心率和SpO2恢复后再吸,判断吸痰效果。

9.吸痰过程中应鼓励患者咳嗽。

(三)结果标准

1.清醒的患者能够知晓护士的告知事项,并配合操作。

2.护士操作过程规范、安全、有效。

二十一、经气管插管/气管切开吸痰法

(一)工作目标

保持患者呼吸道通畅,确保患者安全。

(二)工作规范要点

1.遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离原则。

2.告知患者,做好准备。

3.评估患者生命体征、病情、意识状态、合作程度、呼吸机的参数、SpO2、气道压力、痰液的颜色、量和粘稠度,按需吸痰。

4.选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管吸痰管应一用一换

5.吸痰前后给予100%的氧气吸入2分钟。

6.调节合适的吸痰压力,成人为<200毫米汞柱。

7.吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和SpO2,当出现心率下降或SpO2低于90%时,立即停止吸痰,待心率和SpO2恢复后再吸。判断吸痰效果。

8.吸痰过程中应鼓励患者咳嗽。

(三)结果标准

1.清醒的患者能够知晓护士的告知事项,并配合操作。

2.护士操作过程规范、安全、有效。

二十二、心电监测技术

(一)工作目标

遵医嘱正确监测患者心率、心律变化,动态评价病情变化,为临床治疗提供依据。

(二)工作规范要点

1.评估患者病情、意识状态、皮肤状况。

2.对清醒患者,告知监测目的,取得患者合作。

3.正确选择导联,设置报警界限,不能关闭报警声音。

4.嘱患者不要自行移动或者摘除电极片、避免在监测仪附近使用手机,以免干扰监测波形。

5.密切观察心电图波形,及时处理异常情况。

8.嘱患者电极片处皮肤出现瘙痒、疼痛等情况时,及时告诉医护人员。

9.定时更换电极片和电极片位置。

10.停用时,先向患者说明,取得合作后关机,断开电源。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.护士操作规范。

二十三、输液泵/微量注射泵的使用技术

(一)工作目标

遵医嘱正确使用输液泵/微量注射泵。

(二)工作规范要点

1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。

2.告知患者,做好准备。评估患者生命体征、年龄、病情、心功能等情况及药物的作用和注意事项、患者的合作程度、输注通路的通畅情况及有无药物配伍禁忌。

3.告知患者输注药物名称及注意事项

4.告知患者使用输液泵/微量注射泵的目的、注意事项及使用过程中不可自行调节。

5.妥善固定输液泵/微量注射泵,按需设定参数。

6.随时查看工作状态指示灯。

7.观察患者输液部位状况,观察用药效果和不良反应,发生异常情况及时与医师沟通并处理。

(三)结果标准

1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。

2.护士操作规范。