附件1

公共场所卫生备案信息表

单位名称
统一社会信用代码
经营地址
法定代表人/负责人
经营项目	□音乐厅□展览馆□博物馆□美术馆□图书馆□书店□录像厅（室）
联系人
电话号码
是否使用集中

空调通风系统	□是 □否
是否使用饮用水供水设施

设备	二次供水□是 □否

分质供水□是 □否
备案材料

□1.公共场所卫生备案信息表

□2.营业执照或其他主体资格证明

□3.法定代表人或负责人身份证明

□4.委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明
本表所填写的内容和所附的材料均真实、合法、有效。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此产生的一切后果。

法定代表人/负责人（签字）： 单位（公章）：

年 月 日