附件2

公共场所卫生备案变更信息表

单位名称
统一社会信用代码
经营地址
法定代表人/负责人
备案号
联系人
电话号码
变更事项	□变更单位名称

□变更法定代表人/负责人

□变更路名或门牌号
变更情况	变更前
变更后
变更证明材料	□ 1.公共场所卫生备案变更信息表

□ 2.公共场所卫生备案凭证原件

□ 3.变更后的营业执照或其他主体资格证明

□ 4.委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明
本表所填写的内容和所附的材料均真实、合法、有效。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此产生的一切后果。

法定代表人/负责人（签字）： 单位（公章）：

年 月 日